EXAMEN NEUROLÓGICO enfocado a la fisioterapia
Cuando acoto clínica del sistema nervioso, me refiero no solo a conocer patologías que lo afecten, sino a la comprensión de esta red de neuronas, conociendo ya su neuroanatomía y fisiología, para poder enfocar toda mi atención a detalles anormales durante la exploración física. Esta evaluación específica se conoce como examen neurológico.
Todo buen diagnóstico inicia con una historia clínica detallada y una buena exploración física, general y orientada al sistema afectado. Dentro de estos párrafos encontrarás los pasos del examen neurológico, sus objetivos y otros componentes que necesitas saber para tener bases suficientes al momento de interpretar los hallazgos atípicos durante la evaluación neurológica clínica.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Como lo mencione en los párrafos previos, el examen neurológico es una herramienta de evaluación clínica. Consiste en la exploración específica del sistema nervioso central y algunos componentes del sistema nervioso periférico en busca de anomalías que alteren la integridad del paciente. A manera de ejemplo de algunos signos clínicos puedo mencionar las convulsiones, los cambios en el estatus mental, marcha incoordinada, falta de movilidad en las extremidades, entre otros.
Les recomiendo que, si están estudiando esta sección en específico, puedan repasar las partes del sistema neurológico y sus funciones, ya que es de extrema necesidad conocer la neuroanatomía para poder completar uno de los objetivos del examen neurológico, la neurolocalización de la lesión. Pueden encontrar el apartado de neuroanatomía del sistema nervioso para refrescar esos conocimientos.
Ya entrando en materia, les mencioné que uno de los objetivos del examen neurológico es neurolocalizar la lesión, pero ¿qué significa eso? Significa poder determinar al menos si la lesión viene del sistema nervioso central y en que partes. Otra intención es diferenciar si el sistema afectado es en realidad el sistema nervioso, ¿por qué lo digo?, porque en muchos casos veremos que el paciente viene con un compromiso de la consciencia y, a pesar de que el sistema nervioso está afectado, el origen de su signo clínico es una hipoglucemia, por dar un ejemplo. Por último, debemos ser capaces de valorar la gravedad del paciente, dar un pronóstico y obtener una lista de diagnósticos diferenciales de acuerdo a la anamnesis y hallazgos clínicos localizados.
Los 5 pasos del examen neurológico:
En el mejor de los casos, el examen neurológico se debe realizar de forma sistemática y ordenada para evitar saltarnos detalles importantes no solamente al momento de dar un diagnóstico, sino para ayudarlos a mesurar la progresión del paciente. De igual modo, cada paciente es diferente y depende también de la condición en la que lo reciban. Si está fracturado de la columna vertebral, lo menos que queremos es evaluar su marcha para evitar empeorar la situación. Adecuar la apreciación clínica a las necesidades de los pacientes es lo que forma nuestro criterio y estilo.
- Evaluación del estado de la consciencia y posición de la cabeza y cuerpo
Este es el primer paso que se describe al realizar el examen neurológico y es así porque es uno de los más sencillos de evaluar, iniciamos desde que vemos al paciente entrar a nuestros consultorios. En esta etapa queremos observar como está interactuando con el personal, como se comporta con su dueño y sus propias acciones frente al entorno que lo rodea, así como posición de la cabeza y cuerpo.
Dependiendo de como se encuentre la posición de la cabeza, esta la podemos diferenciar en rotar o inclinar la cabeza hacia el lado derecho o lado izquierdo con respecto al cuerpo.
Según la posición del cuerpo, también llamada postura, podemos describir la descerebración (extensión de cabeza-cuello, incluyendo extensión y espasticidad de las 4 patas), descerebelación (extensión de cabeza-cuello, extremidades torácicas y flexión de extremidades pélvicas), schiff-sherington (extensión de cuello, miembros torácicos y flacidez de miembros pélvicos - ocurre en lesiones entre T3-L3 agudas). A esta sección se adiciona las posiciones de la columna vertebral que son cifosis (curvatura hacia dorsal), lordosis (curvatura hacia ventral) y escoliosis (curvatura hacia lateral).
Los cuatro estados de la consciencia son: alerta, deprimido, semi-coma y coma.
En el alerta esperamos a un paciente que sea espontáneo con lo que lo rodea, ya sea que sienta miedo o alegría al ver a las personas. Sabemos que es plenamente consiente de las personas, otros animales y olores del ambiente.
El paciente con estado mental deprimido es aquel que está consciente de lo que pasa en su alrededor, sabe que hay varios estímulos en el ambiente, pero parece no importarle nada, no reacciona de forma "normal" a ladridos de otros perros, no aparenta mostrar ansiedad, miedo o alegría. Algunas veces los vemos como animales que caminan por inercia mirando hacia el piso o a un punto fijo.
Los que se encuentran en semi-coma son aquellos que solamente responden a estímulos sensitivos, parecen dormidos, pero si los tocas, pellizcas o empujas pueden reaccionar y nuevamente regresar a su estado inicial. Por otro lado, los pacientes comatosos no responden a estímulos sensitivos y tampoco tienen respuesta motora.
- Evaluación de la marcha
Primero veremos si hay cojera, aunque este suele ser un signo típico de lesiones músculo-esqueléticas, también existen las cojeras de origen neurológico por haber pinzamiento en una raíz nerviosa, esto se conoce como signo de raíz y puede aparecer por lesiones externas o causas internas (ej. tumores de vaina). La diferencia entre ambos orígenes es la evaluación de las reacciones posturales que veremos a continuación.
En neurología se describen varias reacciones posturales, estas buscan individualizar la evaluación de cada extremidad para tener un panorama más claro y así conocer el sitio de la lesión. Pero para fines clínicos, la reacción postural más importante es la respuesta propioceptiva. Consiste en la colocación manual de la parte dorsal de los dedos contra el piso y la respuesta del paciente debe ser la recolocación inmediata a su posición normal.
Los pacientes con problemas netamente ortopédicos no suelen tener perdida de la propiocepción, a menos que sean pacientes seniles en donde, por degeneración de los receptores propioceptivos en la cápsula articular, esta respuesta se disminuye.
Otros signos importantes a identificar son la presencia de ataxia, paresia o plejia. Estos tres términos están relacionados con el movimiento de las extremidades y dependiendo de cuáles miembros o lado están afectados, estos tienen una abreviatura.
- Evaluación de los pares craneales
A continuación una lista de reflejos que se evalúan en esta sección y sus respectivos pares involucrados:
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Siempre se deben evaluar lado derecho y lado izquierdo por separado, ya que puede haber asimetrías o simetrías que ayudan aún más a conocer la extensión de la lesión. En el caso de la respuesta a la amenaza, más que un simple parpadeo (su respuesta), este reflejo involucra la coordinación entre tronco encefálico, cerebro, cerebelo, comunicación con otros pares craneales y nervio periférico.
Los reflejos espinales nos ayudan a discernir entre problemas de sistema nervioso central o sistema nervioso periférico, es decir, mientras que las MNS y MNI están ubicadas desde encéfalo hasta la medula espinal, los axones de la MNI y sus sinapsis son parte del sistema nervioso periférico y pueden verse afectadas sin necesidad de un problema en la medula espinal. A modo de acotación, este paso solo debe evaluarse si existe un compromiso en la función motora de las extremidades, es decir, si existe paresia o plejia de cualquiera de los miembros. Como recordatorio, debo añadir los segmentos medulares que pertenecen a cada grupo. Para la MNS, son segmentos medulares son C1-C5 y T3-L3, mientras que para la MNI sus segmentos medulares o intumescencias espinales están ubicadas en zona cervicotorácica entre C6-T2 y zona lumbosacra entre L4-S1. Las dos variables que se evalúan de forma subjetiva al momento de mesurar los reflejos espinales son el tono muscular y la flexión o extension (arco reflejo) de las extremidades. A continuación la siguiente tabla resume la signología clínica cuando hay afección de la motoneurona superior (MNS) y motoneurona inferior (MNI). .png) ¿Cuáles son esos reflejos que nos ayudan a diferenciar una condición de otra? En neurología existen varios, pero en nuestra práctica clínica podemos aislar tres. Para las extremidades torácicas usaremos el reflejo flexor, este consiste en un pellizco intedigital que debe provocar la retracción de la extremidad con una flexión completa de todas sus articulaciones (carpos, codo, hombro). En cambio, para las extremidades pelvicas dispondremos de dos, el reflejo flexor que consiste en lo mismo que su homologo para las patas delanteras, recordar siempre que debe haber una flexion completa del miembro; adicional nos ayudara el reflejo patelar, consiste en percutir el ligamento patelar de preferencia con un objetivo que ofrezca algo de peso y fuerza constante (martillo percutor por ejemplo). La respuesta de este reflejo es la extension de la rodilla parecida a una patada.  
Debido a que el dolor puede alterar el comportamiento, tornándose difícil la manipulación posterior, el dolor es una de las últimas variables a evaluar en el examen neurológico. Se debe apreciar si el paciente siente o no y se evalúa en conjunto con los reflejos espinales ya que requiere la misma posición pero no deben confundirse. Es normal escuchar "el paciente siente" pero lo que sucedió fue que flexionó la extremidad sin dar señales de dolor. Hablando un poco sobre algunos signos clínicos de dolor, el más notorio es voltear a mirar al sitio estimulado, sin embargo, algunos pacientes no lo hacen por lo que nos valemos de ver el tamaño de las pupilas (se dilatan cuando sienten), la frecuencia cardíaca y respiratoria aumenta o se quejan. Si nada de esto sucede al presionar la zona interdigital de las extremidades anterior y posterior quiere decir que hay ausencia de dolor superficial. Para evaluar el dolor profundo, se debe pellizcar con una pinza la falange estimulando receptores en el hueso que viajan hacia zonas más profundas de la médula espinal ubicadas en la sustancia blanca. Si aún despues de esto, el paciente no presenta signos de dolor se dice que hay ausencia del dolor profundo, concluyendo en una daño grave en la médula espinal. El dolor meníngeo es también importante en este aspecto, indica si hay molestia a nivel de la médula espinal que puede ser de cualquier origen siempre y cuando este causando una inflamación activa. Algunas causas de dolor meningeo pueden ser meningitis, hernias discales o traumas. Se evalúa al hacer presión paravertebral a ambos lados desde vértebras cervicales hasta las coccígeas, por ejemplo en pacientes con meningitis, hernias extrusivas o síndrome de wobbler, estos pacientes suelen tener mucho dolor a la palpación paravertebral. Otro aspecto muy importante después de la interpretación del exámen neurológico es la realizacion de una lista de diagnosticos diferenciales basados en las observaciones anotadas tanto en general como sistema específico. Ejemplo, el paciente tiene un síndrome medular a nivel de los segmentos C1-C5. De acuerdo al tiempo de evolución, aparición de los signos (sea aguda o progresiva) o condición continua o intermitente, determinaremos si los diagnósticos diferenciales se agruparan en enfermedades: degenerativas, anomalías congenitas, metabólicas, neoplasicas/nutricional, vasculares, inflamatoria/infecciosa/idiopática, traumáticas y por último puedo añadir las de origen parasitario. La lista mencionada se puede recordar gracias a una mnemotecnia muy usada en neurología, se conoce como DAMNVIT (en español) o VITAMIN D (en inglés). A continuación un cuadro que resume a groso modo como se desarrollan en tiempo y signos, los diferentes grupos de condiciones patológicas que afectan al sistema nervioso:  Centrándonos un poco en contexto sobre la neurología aplicada a la fisioterapia veterinaria, podemos concluir que para llevar a cabo una buena rehabilitación debemos conocer las bases fisiológicas y anatómicas del sistema nervioso que nos dirigirán a una buena comprensión clínica de las patologías que regularente se ven en este ámbito. Tenemos diferentes condiciones que según su curso e inicio de los signos pueden ser complicadas de tratar. Los objetivos de la rehabilitación en patologías del sistema nervioso central o periférico consiste en, ya sea, la recuperación total o parcial de una función pérdida o el mantenimiento de las actividades remanentes debido al curso de una condición patológica progresiva y no curable. Para terminar este capítulo, les dejo un cuadro que lista patologías que afectan el encéfalo y la médula espinal según el grupo al que se encuentren en la mnemotecnia DAMNVIT:
 ------------------------------------------------------- Como siempre, ha sido un gusto, si tienen dudas no olviden escribirla en la sección de comentarios. ¡Saludos y suerte con sus estudios! Referencias bibliográficas Dewey y Da Costa, 2016. Practical guide to canine and feline neurology. WilleyBlackwell 3rd edition. deLahunta, Glass, Kent, 2015. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. ELSEVIER 4th edition. Y. J. Medicina de la rehabilitación y fisioterapia veterinaria Médico veterinario
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