TERAPÉUTICA DEL DOLOR EN PEQUEÑOS ANIMALES
En el mundo de la medicina humana y veterinaria existen muchos fármacos que ayudan a aliviar uno de los problemas más grandes entre los seres vivos, el dolor. Si bien, esta palabra puede interpretarse de varias formas, es de conocimiento literario que el dolor es una experiencia sensorial desagradable y que provoca malestar a nivel físico y psicológico, ya sea que sea real o potencial.
En el apartado anterior sobre la fisiopatología del dolor explica con más profundidad su causa, clasificación y como el cuerpo transforma esta información eléctrica en una expresión física.
Aterrizando la idea de esta sección del Blog, abordaré fármacos disponibles en nuestro país para manejar el dolor. Dejaré al final el link donde pueden encontrar el vademécum como referencia bibliográfica para conocer otros detalles sobre los fármacos que mencionaré en esta lista.
Medicamentos que se utilizan en la clínica veterinaria de pequeños animales para el manejo y modulación del dolor
Acetaminofén
Viene en presentación líquida y comprimidos o tabletas, lo ideal es prescribir el medicamento solo, que no este combinado con otros fármacos, ya que sus efectos irritantes a nivel gastrointestinal o a nivel renal pueden verse potenciados incluso usado a dosis indicadas.
En Panamá, contamos con la facilidad de comprarlo en farmacias humanas en cualquiera de sus presentaciones. He tenido muy buenos resultados como analgésico, sin embargo, es importante advertir que al usarlo con otros fármacos como AINES, metamizol (dipirona) o esteroides, la dosis se debería disminuir a la mitad para evitar efectos indeseados.
Suelo indicarlo a dosis entre 5-10 mg/kg cada 12 horas, por otra parte, la literatura índica otra dosificación (10-15 mg/kg BID durante 5 días).
SOLAMENTE USAR EN CANINOS, en felinos está prohibido debido a que es tóxico por la falla en su metabolismo hepático.
Metamizol (Dipirona)
Conocido en las farmacias humanas como Novalgina en comprimidos de 500 mg, su presentación líquida no es una posibilidad en Panamá por estar discontinuado (hasta la fecha). No obstante, es un buen aliado como analgésico y antipirético, el mismo no cuenta con efectos antiinflamatorios al igual que el acetaminofén, así que normalmente se mezcla con un AINES, pero mi recomendación recae en disminuir dosis a la mitad si se está combinando fármacos que afectan el tracto GI para evitar sus efectos secundarios moderados a graves. Por fortuna, existe presentación inyectable, normalmente viene a concentraciones de 500 mg y se puede aplicar ya sea vía endovenosa lenta o vía intramuscular profunda.
La dosis que utilizo varía entre 15 -25 mg/kg cada 12 horas (BID) o cada 8 horas (TID), si lo estoy usando en monoterapia.
Comúnmente utilizado en caninos, aunque algunas literaturas sugieren no usar en felinos a dosis bajas como 5 mg/kg es bien tolerado.
Meloxicam
Pertenece al grupo de los AINES (antiinflamatorios no esteroideos) y es una de las herramientas principales para el manejo de la inflamación y el dolor localizado en perros y gatos. Se puede encontrar en forma de pastillas con concentraciones de 1, 2, 4 hasta 20 mg o en forma de líquidos a concentración de 1.5 mg/ml. Cabe mencionar que el manejo del dolor localizado se refiere al dolor que proviene del tejido afectado ya sea de forma aguda o crónica y donde ese sitio se mantiene en constante inflamación. Ampliamente usado en casos de dolor músculo-esquelético principalmente, ya que es un medicamento que se da una vez al día y las dosis son bajas.
Una de las ventajas es que es bastante seguro y se puede usar por muchos días, siempre y cuando se respete la dosis y la monitorización por si surgen signos clínicos GI o renales.
La dosis que utilizo en perros es 0.2 mg/kg como dosis de carga y 0.1 mg/kg como mantenimiento hasta durante 6 días. Si deseo mantener la dosis por muchos más días o la mezclo con otros analgésicos que también causan efectos GI, uso la dosis de 0.05 mg/kg SID hasta durante 15-21 días.
En cambio, los gatos son más sensibles y hay que respetar dosis de 0.1 mg/kg como carga y mantenimiento de 0.05 mg/kg cada 24 a 48 horas por al menos 15 días y monitorear.
**Recomendación: un panel de químicas para evaluar función renal y hepática además de un urianálisis son útiles al momento de evaluar al paciente que está en un tratamiento prolongado con AINES.**
Carprofeno
Otro medicamento de la familia de los AINES, menos común su uso en felinos y ampliamente usado en caninos para el dolor músculo-esquelético y aquel de origen neurológico (degenerativo/traumático). Si bien es cierto también es selectivo en su acción antiinflamatoria, es menos probable que se utilice de forma crónica, aunque hay pacientes que lo pueden tomar de forma eventual cuando tienen episodios de dolor. La presentación farmacológica es de 25, 50 y 100 mg en tabletas.
Lo empleo a dosis de 2 mg/kg cada 12 horas durante 6-7 días como máximo. Como terapia multimodal, se pueden usar con otros fármacos pero siempre tener en cuenta el manejo de las dosis.
Tramadol
Es bien sabido que el tramadol tiene poca a nula acción analgésica en el canino. Sin embargo, aún existe literatura que la recomienda, quizá por ser información antigua o porque, anecdóticamente, se han visto resultados. Lo que sí es importante aclarar, es que NO DEBE USARSE COMO MONOTERAPIA para manejo del dolor en caninos. En Panamá lo encontramos en presentación de tabletas (20 o 60 mg), líquido (100 mg) o inyectable (60 mg).
Por otro lado, en felinos se reconoce como un excelente analgésico y uno de los opioides de primera elección para controlar el dolor. Debido a que es un analgésico solamente, se debe combinar con fármacos que cuenten con dicha acción (en el caso de encontrarse con dolor agudo o crónico agudizado).
En perros se sugieren dosis de 2-5 mg/kg cada 6 - 8 horas (QID o TID).
En gatos la dosis varía entre 1-4 mg/kg cada 8 a 12 horas (TID o BID).
La duración del tratamiento puede ser de unos días a varias semanas, dependiendo de la dolencia del paciente.
Butorfanol
Otro opioide que recientemente ha llegado a Panamá, el butorfanol se indica más bien para el manejo del dolor visceral o dolor leve a moderado de pacientes caninos y felinos. Aparte tiene efecto sedante. Su ventaja es la administración subcutánea (además de IV e IM). No se cuenta con presentación oral hasta la fecha, solamente inyectable.
La dosis que indica la literatura para caninos y felinos es de 0.1 a 0.5 mg/kg (aunque con dosis de 0.1-0.2 mg/kg he visto que es más que suficiente). Tiene un efecto analgésico que dura 1 hora o menos, por lo que hay que utilizarlo con otros medicamentos. OJO CON LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
Gabapentina
Medicamento utilizado para el manejo del dolor de enfermedades crónicas (procesos degenerativos articulares, gingivoestomatitis crónica, por ejemplo). Yo lo suelo utilizar junto con un AINES u otro analgésico. Tiene la capacidad de modular el dolor al servir como inhibidor de la transmisión de la señal eléctrica al reducir el flujo de calcio en las sinapsis. Su presentación farmacológica en Panamá es en cápsulas de 300 mg y es de uso humano, la mayoría de las veces para uso en gatos y perros pequeños se debe re-encapsular.
La dosis a utilizar en caninos y felinos es de 1.25-10 mg/kg. Yo he utilizado la dosis de 10 mg/kg sin que presenten efectos secundarios (somnolencia, ataxia) aunque cada paciente puede reaccionar diferente, por lo que recomiendo iniciar con dosis bajas e ir subiendo según respuesta (desde 3-5 mg/kg).
La frecuencia indicada es idealmente cada 8 horas (TID) pero siendo realistas, es bastante complicado ya darle una pastilla a nuestros pacientes aunque sea una vez al día, así que suelo prescribirlo cada 12 horas y balanceo la dosis para conseguir la acción deseada.
Citrato de maropitant
Aunque no está disponible la presentación oral en nuestro país, el maropitant inyectable que comúnmente se utiliza para el manejo de los vómitos en perros y gatos, también tiene otros usos off-label, al ser un buen agente analgésico visceral para dolores abdominales y se puede incluir en planes terapéuticos donde se adicionan varios fármacos para conseguir el objetivo analgésico (terapia multimodal).
La dosis es de 1 mg/kg cada 24 horas (SID) vía SC o IV lento.
Grapiprant
No está ampliamente distribuido en las farmacias veterinarias del país, pero lo he visto en algunas clínicas veterinarias en forma de tabletas. También conocido por su nombre comercial, el Galliprant es un inhibidor de los receptores de prostaglandinas, no se considera un inhibidor de la COX, pero sus efectos secundarios también repercuten en el sistema GI.
Viene en tabletas de 20, 60 y 100 mg.
Su uso está indicado solamente en caninos y aplicado para el manejo de la osteoartrosis.
Su dosis es de 2 mg/kg SID
Pregabalina
La pregabalina tiene, en teoría, el mismo mecanismo de acción que la gabapentina. El dolor neuropático - dolor crónico es su principal indicación al igual que su familiar. Tiene una acción más rápida en otorgar los beneficios analgésicos, aun así no se recomienda su uso para tratar un dolor de origen agudo (a menos que sea una patología crónica que se agudizó con episodios de dolor). Se utiliza igual en caninos y felinos.
La presentación farmacológica en el mercado es en tabletas ranuradas o cápsulas de 75 mg o 150 mg (puede haber más, pero son los que conozco disponibles en Panamá).
La dosis para perros inicia en los 2 mg/kg y puede incrementarse gradualmente hasta los 4 mg/kg si es necesario.
La dosis para felinos inicia en 1 mg/kg y se puede incrementar la dosis, de ser necesario, hasta 3 mg/kg (aunque lo que he visto más efectivo es la dosis de 2 mg/kg)
Estar atentos a los efectos secundarios, ataxia y somnolencia son los más comunes. Algunas veces me han reportado propietarios que viven en casos con escaleras que la mascota no desea subir o bajar y esto se debe a que probablemente estén mareados. Si esto sucede, o los signos neurológicos son muy evidentes se recomienda bajar la dosis o discontinuar la medicación.
Aceite de Cannabis (Cannabidiol)
Este todavía es un campo nuevo en mi práctica clínica. Sin embargo, explorar con unos pocos pacientes y ver resultados me ha impulsado a estudiar más sobre esta terapéutica que, entre alguno de sus beneficios, es natural y con pocos efectos secundarios. Las presentaciones farmacéuticas que conozco disponibles son de 300 mg y 1000 mg en frasco con gotero. Algunas experiencias incluyen la reducción de dosis de fármacos convencionales cuando se usa en combinación con el CBD hasta solamente tratar el dolor crónico con este fármaco.
Las dosis, según la literatura que se lea, pueden variar mucho desde 0.1 mg/kg hasta 30 mg/kg, pero todo depende de la composición del aceite que se obtenga, ya que algunos pueden contener no solamente CBD sino también THC.
En conclusión, en lo personal he usado dosis de 10 mg/kg tanto en perros como en gatos y me ha ido muy bien, aunque también debo admitir que he tenido pacientes que no obtengo los resultados deseados.
Mi plan terapéutico lo inicio a la dosis mencionada durante los 5 primeros días cada 12 horas y luego un periodo de mantenimiento que puede variar semanas a varios meses una vez al día, la misma dosis o le subo hasta 15 mg/kg.
Anticuerpos monoclonales
Esta nueva modalidad de tratamiento busca disminuir el dolor a través del bloqueo del factor de crecimiento nervioso (NGF) descrito en la enfermedad degenerativa articular u osteoartritis (OA). Estos anticuerpos ocupan los receptores donde se debería unir el NGF y así impedir que se transmita el dolor desde el sitio de la lesión hasta el centro de percepción.
En la práctica ha sido muy útil tanto en perros como en gatos y las dosis a administrar dependen del peso. Ya en Panamá se cuenta con dicha tecnología, el nombre comercial para felinos es Solensia y para caninos es Librela. Por si se preguntaban, el tratamiento es especie específica. Para más información pueden visitar la ficha técnica de cada uno en estos links: Solensia y Librela.
A manera de anécdota y sugerencia, he visto buenos resultados tanto con pacientes tratados por colegas como pacientes que he recomendado el tratamiento yo misma. No obstante, este medicamento de aplicación mensual solamente trata el dolor y recordemos que la OA es una enfermedad con un círculo vicioso de inflamación, por lo que recomiendo complementar siempre esta terapia con fisioterapia, ya que a la larga puede haber más problemas por el exceso de movilidad de los pacientes.
Conclusión, si usan alguna de estas terapias recomendar actividad física leve a moderada junto con fisioterapia.
**NOTA: Librela ha sido reportado causar efectos secundarios en pacientes con problemas neurológicos, esta es su única contraindicación hasta la fecha.**
Otros fármacos como el ketoprofeno, los corticoesteroides (prednisolona, dexametasona, metilprednisolona), inhibidores de los receptores NMDA (ketamina, amantadina), la lidocaína, la buprenorfina también son fármacos que aportan analgesia; sin embargo, su uso se reserva a casos intrahospitalarios o en casos excepcionales.
Fisioterapia
La página web es sobre fisioterapia y rehabilitación; sin embargo, he dejado este apartado de último no por darle menos importancia sino como complemento ideal en esta sección. Algunas modalidades usadas en fisioterapia pueden tomar un tiempo en hacer efecto (magnetoterapia, ozonoterapia) pero a la larga modifican la manera de percibir el dolor al punto que el paciente puede necesitar menos o nada de medicación para estar confortable. En otros casos, el efecto es inmediato, pero puede durar poco tiempo a menos que se hagan varias sesiones (electroestimulación, termoterapia, laserterapia, por ejemplo). Por esta razón, la forma de introducir las modalidades puede ser simultánea con medicación o incluso como monoterapia en casos donde los pacientes no estén en condiciones de consumir medicamentos por otros problemas sistémicos.
Hasta aquí mi experiencia personal y reseña de algunos fármacos que tenemos a disposición para manejo del dolor en nuestros pacientes caninos y felinos. Recordar que un solo medicamento a veces no es suficiente y es mejor aproximarse de forma multimodal para evitar esa experiencia desagradable no solamente en el cuerpo sino también a nivel emocional de nuestros pacientes.
REFERENCIA
- Plumb, D. (2011). Veterinary Drug Handbook (7th Edition). Pharma Vet Inc.
Pueden descargar el libro gratis visitando la seccion de #anuncios en el Discord.
Y.J.
Medicina de la rehabilitación y fisioterapia veterinaria
Médico Veterinario
